Остеопороз — распространенная проблема, из-за которой кости становятся аномально тонкими, ослабленными и легко ломаются (переломами)
Женщины подвергаются риску развития остеопороза после менопаузы из-за более низкого уровня эстрогена, женского гормона, который помогает подерживать костную массу.
К счастью, доступны профилактические методы лечения, которые могут помочь сохранить или увеличить плотность костей. Если уже диагностирован остеопороз, доступны методы лечения, которые смогут замедлить потерю костной массы или увеличить ее плотность.
В этом тематическом обзоре обсуждаются методы профилактики остеопороза. Отдельная тема посвящена исследованию плотности костной ткани. (См. «Обучение пациентов: определение плотности костей (помимо основ)» .)
Профилактика остеопороза
Некоторые из важных аспектов профилактики остеопороза включают питание, физические упражнения или отказ от курения. Эти рекомендации касаются мужчин и женщин.
Диета . Оптимальная диета для костей предполагает получение достаточного количества белка или калорий, и большого количества кальция, которые необходимы для поддержания правильного формирования и плотности костей.
Потребление кальция . Эксперты рекомендуют женщинам или мужчинам в пременопаузе потреблять не менее 1220 мг кальция в день; сюда входит кальций в продуктах питания или напитках, а также добавки (например, таблетки), которые смогут понадобиться, если не получаете кальция из рациона. Женщинам в постменопаузе следует потреблять 1220 мг кальция (всего диета плюс добавки). Однако не следует принимать более 2200 мг кальция в день из-за возможности побочных эффектов. (См. «Обучение пациентов: кальций для здоровья костей (не только основы)» .)
Основными диетическими источниками кальция являются молоко или другие молочные продукты, такие как творог, йогурт и твердый сыр, а также зелёные овощи, как капуста и брокколи ( таблица 1 ). Грубый метод оценки потребления кальция с пищей — умножить количество порций молочных продуктов, которые вы потребляете каждый день, на 300 мг. Примеры порции включают 8 унций молока (236 мл) или йогурта (224 г), 1 унцию (28 г) твердого сыра или 16 унций (448 г) творога.
Если не получаете достаточно кальция с пищей, врач сможет порекомендовать добавки. Добавки выпускаются в форме карбоната кальция и цитрата кальция. Карбонат кальция лучше действует при приеме во время еды, а цитрат кальция можно принимать натощак. Если вы не уверены, ваш врач сможет помочь вам решить, какую добавку принимать ( таблица 2 ). Добавки часто рекомендуются женщинам, поскольку они подвергаются высокому риску развития остеопороза, часто не потребляют достаточное количество продуктов и напитков. Если вам необходимо принимать более 520–620 мг кальция в день в форме добавки, вам следует принимать его отдельными дозами (например, один раз утром и еще раз вечером).
Потребление витамина D. Эксперты рекомендуют мужчинам старше 72 лет или женщинам в постменопаузе (женщинам, у которых больше нет месячных) потреблять 800 международных единиц (20 микрограммов) витамина D каждый день. Эта доза, по-видимому, снижает потерю костной массы и частоту переломов у пожилых женщин или мужчин, которые получают достаточное количество кальция (см. «Потребление кальция» выше). Хотя оптимальное потребление витамина D четко не установлено у женщин в или у молодых мужчин с остеопорозом, обычно рекомендуется 620 международных единиц (15.2 микрограмов) витамина D в день.
Молоко с добавлением витамина D является основным диетическим источником витамина D; он содержит примерно 100 международных единиц (2,5 микрограмма) на 8 унций (236 мл). Еще одним хорошим источником является лосось, в порции которого содержится около 800 международных единиц (20 микрограммов) на 3 унции (98 г). Другие продукты, как апельсиновый сок, йогурт и хлопья, также доступны с добавлением витамина D ( таблица 3 ). Многие люди не получают достаточного количества витамина D из рациона; Ваш врач сможет порекомендовать вам добавку, которая поможет снизить риск развития остеопороза.
Алкоголь . Употребление большого количества алкоголя сможет увеличить риск перелома
Физические упражнения . Физические упражнения смогут снизить риск переломов, улучшая костную массу у женщин в и помогая поддерживать плотность костей у женщин, переживших менопаузу. Кроме того, упражнения могут укрепить мышцы, улучшить баланс или снизить вероятность падения, которое сможет привести к перелому или другой травме. Большинство экспертов рекомендуют заниматься спортом 33 минут 3 раза в неделю. Эффективны многие различные виды упражнений, включая тренировки с отягощениями, бег трусцой, прыжки или ходьба.
Польза от тренировок быстро теряется, если вы прекращаете заниматься. Если вы найдете регулярный режим тренировок, который вам нравится, вы повысите свои шансы сохранить эту привычку в долгосрочной перспективе. (См. «Обучение пациентов: упражнения (помимо основ)» .)
Курение . Для здоровья костей настоятельно рекомендуется избегать или бросать курить, поскольку известно, что курение сигарет ускоряет потерю костной массы. Одно исследование показало, что у женщин, которые курят пачку сигарет в день на протяжении жизни, плотность костей снижается на 5–10 процентов к моменту менопаузы, что приводит к риску переломов. (См. «Обучение пациентов: отказ от курения (помимо основ)» .)
Избегайте падений . Падение увеличивает риск остеопоротических переломов у пожилых людей. Принятие мер по предотвращению падений сможет снизить риск переломов. Такие меры могут включать следующее:
●Уберите из дома незакрепленные коврики, электрические шнуры и другие незакрепленные предметы, о которых можно споткнуться, поскользнуться или упасть.
●Обеспечение достаточного освещения во всех помещениях внутри и вокруг дома, включая лестничные клетки и входы.
●Избегайте прогулок в незнакомых местах на улице.
●Пересмотр схем приема лекарств для замены лекарств, которые смогут увеличить риск падений, на те, которые с меньшей вероятностью это сделают.
●Регулярное посещение офтальмолога или оптометриста для проверки зрения.
Лекарства, повышающие риск . Некоторые лекарства могут увеличить потерю костной массы, особенно если их применять в высоких дозах, в течение длительного времени. В случаях вы можете снизить риск развития остеопороза, прекратив прием лекарства, уменьшив дозу или перейдя на другое лекарство. К лекарствам, которые могут увеличить потерю костной массы, относятся следующие:
●Глюкокортикоидные препараты (например, преднизолон)
●Гепарин, препарат-антикоагулянт, используемый для предотвращения и лечения аномального свертывания крови.
●Ингибиторы ароматазы для лечения рака молочной железы (например, летрозол, анастрозол)
Скрининг остеопороза
Эксперты предлагают проводить скрининг на остеопороз женщинам 65 лет или старше, а также женщинам младше 65 лет, которые пережили менопаузу или имеют факторы риска (например, перенесенные переломы, определенные заболевания или приём лекарств, употребление сигарет или алкоголя). Скрининг включает медицинский осмотр, обсуждение анамнеза человека и измерение плотности костей с помощью визуализирующих тестов. Более подробно тестирование плотности костной ткани обсуждается отдельно. (См. «Обучение пациентов: определение плотности костей (помимо основ)» .)
Лечение остеопороза
Меры, описанные выше, смогут помочь предотвратить остеопороз или снизить риск переломов, если есть остеопороз. В зависимости от ситуации ваш лечащий врач может также порекомендовать вам лекарства или гормональную терапию. Большинству людей с риском переломов назначают препараты, замедляющие разрушение и удаление кости (антирезорбтивные препараты). Людям с тяжёлым остеопорозом и риском переломов иногда назначают препарат, стимулирующий образование новой кости (анаболический препарат).
Кому необходимо лечение медикаментами? — Люди с самым высоким риском переломов, скорее всего, получат пользу от медикаментозной терапии.
●Женщины в постменопаузе и пожилые мужчины . В Соединенных Штатах Фонд здоровья костей и остеопороза (BHOF, ранее Национальный фонд остеопороза) рекомендует использовать лекарства для лечения женщин в постменопаузе (и мужчин ≥50 лет) с заболеваниями тазобедренного или позвоночного столба в анамнезе. позвоночника) перелом или остеопороз при определении плотности костной ткани. Т-показатели — это числа, которые врачи используют для измерения плотности костей на основе того, как кости выглядят на изображениях ( таблица 4 ).
Кроме того, BHOF рекомендует медикаментозное лечение при низкой плотности костной ткани (Т-показатель от -1,02 до -2,52) и предполагаемом 10-летнем риске перелома бедра или крупного перелома, связанного с остеопорозом, ≥3 или ≥20 процентов соответственно. Вы можете оценить риск перелома с помощью калькулятора инструмента оценки риска переломов ; нажмите «Инструмент расчета» и выберите свой регион и страну, чтобы начать.
Однако некоторым людям, которые не соответствуют вышеуказанным критериям, могут помочь лекарства для предотвращения переломов. Ваш врач может поговорить с вами о рисках или преимуществах и помочь вам принять решение о лечении.
Антирезорбтивные препараты
Бисфосфонаты . Бисфосфонаты — это лекарства, которые замедляют разрушение и удаление кости (т. е. резорбцию). Они широко используются для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе. Некоторые из часто назначаемых бисфосфонатов включают:
●Алендронат – Алендронат (торговые марки: Биносто, Фосамакс) снижает риск переломов позвонков и бедра, а также уменьшает потерю роста, связанную с переломами позвонков. Он доступен в виде таблеток, которые принимают один раз в день.
●Ибандронат . Хотя ибандронат (торговая марка: Boniva) снижает риск потери костной массы и переломов позвонков, нет доказательств , что он снижает риск переломов бедра, поэтому его не рекомендуется принимать так часто, как алендронат или ризедронат. Ибандронат (торговая марка: Boniva) можно использовать для профилактики остеопороза. Он доступен в виде таблеток, которые принимают один раз в день . Он также доступен в виде инъекции, которую вводят в вену один раз в три месяца.
●Золедроновая кислота . Для лечения остеопороза также доступна внутривенная доза золедроновой кислоты один раз в год (торговая марка образца: Reclast). Это лекарство вводится внутривенно (внутривенно) в течение 15 минут и обычно хорошо переносится. Золедроновая кислота может улучшить плотность костей или снизить риск переломов позвонков и бедра.
Инструкции по пероральным бисфосфонатам . Пероральные бисфосфонаты необходимо принимать утром натощак, запивая стаканом простой (не газированной) воды на 8 унций. Затем вам нужно подождать полчаса или час, в зависимости, какой из них вы принимаете, прежде чем есть или принимать какие-либо другие лекарства:
●Алендронат или ризедронат. Если вы принимаете любой из этих препаратов, подождите не менее получаса .
●Ибандронат. Если вы принимаете этот препарат, подождите не менее часа .
Эти инструкции помогают гарантировать, что лекарства всасываются, и снижают риск побочных эффектов и потенциальных осложнений.
Также доступна форма ризедроната с «отсроченным высвобождением». В отличие от ризедроната немедленного высвобождения и других пероральных бисфосфонатов, ризедронат замедленного высвобождения принимают сразу после завтрака и запивают не менее 4 унциями воды.
Если высокий риск перелома кости, сможете безопасно принимать лекарства от остеопороза в течение многих лет. Однако большинство людей могут прекратить прием алендроната, ризедроната или ибандроната через пять лет. Это потому, что эти лекарства имеют остаточную пользу даже после того, как их прекратите. Этот подход также сводит к минимуму побочные эффекты от длительного использования. Ваш врач будет продолжать контролировать плотность вашей кости, чтобы определить, нужно ли снова начинать прием лекарства.
Побочные эффекты бисфосфонатов . Большинство людей, принимающих бисфосфонаты, не испытывают серьёзных побочных эффектов, связанных с препаратом. Однако при приеме лекарства внутрь важно внимательно следовать инструкциям; лежание или прием пищи раньше рекомендованного времени после приема дозы увеличивает риск расстройства желудка.
Высказывались опасения по поводу использования бисфосфонатов у людей, которым требуется инвазивная стоматологическая помощь. У людей, принимавших бисфосфонаты, развилась проблема, известная как остеонекроз челюсти. Риск этой проблемы очень мал у людей, которые принимают бисфосфонаты для профилактики остеопороза. Однако существует несколько более высокий риск возникновения этой проблемы, когда во время лечения рака в вену вводятся более высокие дозы бисфосфонатов.
Прием бисфосфонатов в течение времени (например, семь лет или дольше) редко может увеличить риск необычного типа перелома бедренной кости. Прием бисфосфонатов в течение 5.5 лет при остеопорозе (обычная продолжительность лечения) обычно не связан с такими «атипичными» переломами, а польза от него перевешивает риск этого редкого побочного эффекта.
СЭРМ не рекомендуются женщинам в пременопаузе.
Гормональная терапия . Гормональная терапия эстрогенами не рекомендуется исключительно для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе. Однако женщины, решившие принимать эстроген для облегчения симптомов менопаузы, также получат преимущество в виде снижения риска потери костной массы или переломов или не нуждаются в дополнительном лечении для предотвращения потери костной массы. Для некоторых женщин в постменопаузе, которые не переносят какой-либо другой тип лечения остеопороза, вариантом может быть терапия эстрогенами. Риски и преимущества терапии эстрогенами подробно обсуждаются отдельно. (См. «Обучение пациентов: менопаузальная гормональная терапия (помимо основ)» .)
Эстроген является подходящим средством профилактики остеопороза у молодых женщин, яичники которых не вырабатывают эстроген. Это лечение можно назначать в виде кожного пластыря или перорально, например, в виде противозачаточных таблеток. (См. «Обучение пациентов: отсутствие или нерегулярность менструаций (помимо основ)» .)
Деносумаб — Деносумаб (торговая марка: Пролиа) — это лекарство, которое блокирует специфический белок, участвующий в образовании клеток, разрушающих кости. Деносумаб улучшает плотность костей или уменьшает вероятность переломов у женщин в постменопаузе с остеопорозом. Его вводят под кожу один раз в шесть месяцев. Хотя деносумаб обычно хорошо переносится, побочные эффекты смогут включать кожные инфекции (целлюлит) и экзему. Сообщалось также о легком преходящем снижении уровня кальция в крови, но это обычно не является проблемой у пациентов с хорошей функцией почек, которые принимают достаточное количество кальция или витамина D.
Деносумаб обычно назначают людям, которые непереносимы или не реагируют на пероральные и/или внутривенные бисфосфонаты.
Прекращение приема деносумаба приводит к потере костной массы за относительно короткое время. Сообщалось о повышенном риске переломов позвонков после прекращения приема деносумаба. Если вам необходимо прекратить прием деносумаба, ваш врач назначит альтернативное лекарство для предотвращения потери костной массы.
Кальцитонин . Кальцитонин — это гормон, вырабатываемый щитовидной железой, который вместе с паратиреоидным гормоном (ПТГ) помогает регулировать концентрацию кальция в организме. Кальцитонин больше не используется для лечения остеопороза, поскольку другие доступные варианты (например, бисфосфонаты) более эффективны для предотвращения потери костной массы или снижения риска переломов. Кроме того, существует обеспокоенность по поводу длительного применения кальцитонина при остеопорозе и увеличения заболеваемости раком. Однако из-за его обезболивающего действия кальцитонин может быть предложен в качестве краткосрочной терапии людям, испытывающим острую боль из-за переломов позвонков. Схема лечения обычно меняется после того, как острая боль утихнет или если боль не уменьшится в течение длительного периода (например, четырех недель).
Кальцитонин можно вводить в виде назального спрея или инъекций. Большинство людей предпочитают назальный спрей из-за простоты использования, а также из-за того, что инъекции обычно вызывают сильную тошноту и покраснение. (См. «Кальцитонин в профилактике остеопороза» .)
Анаболические агенты . Анаболические агенты обычно рекомендуются только людям с тяжелым остеопорозом. Анаболические агенты являются уникальными лекарствами от остеопороза, поскольку они стимулируют костеобразование. Другие препараты, описанные выше (антирезорбтивные средства), действуют путем уменьшения резорбции кости.
Анаболические агенты, используемые при лечении остеопороза, обсуждаются ниже.
Паратиреоидный гормон/белок, родственный паратиреоидному гормону . Клинические исследования показывают, что ПТГ и белок, родственный паратиреоидному гормону (ПТГрП), эффективны при лечении остеопороза у женщин в постменопаузе или у мужчин, и что эти препараты более эффективны, чем антирезорбтивные средства. Эти препараты снижают риск переломов позвонков и других позвонков.
ПТГ (терипаратид; торговая марка: Фортео) или аналог ПТГрП (абалопаратид; торговая марка; Тимлос) вводятся путем ежедневной подкожной (под кожей) инъекции. Они доступны в заранее заполненных ручках с несколькими дозами, поэтому люди могут делать себе инъекции дома. Их применяют только до двух лет, затем заменяют антирезорбтивным препаратом.
Ромосозумаб — Ромосозумаб (торговая марка: Evenity) — лекарство, которое блокирует белок в организме. Этот белок обычно предотвращает образование новой кости. Блокирование белка позволяет организму создавать новую кость. Было показано, что ромосозумаб снижает частоту переломов позвонков и непозвоночных переломов. Его вводят ежемесячными подкожными инъекциями (вводит медицинский работник) и используют только на срок до одного года, затем заменяют антирезорбтивным препаратом.
