Кисты запястья: клиническая картина и лечение
В этой статье даётся обзор того, что известно о формировании ганглиозных кист, естественном анамнезе (50% кист спонтанно рассасывается), диагностике и лечении этой распространённой болезни. Хотя точный механизм образования кисты неизвестен, большинство современных теорий утверждают, что внесуставные «капли» муцина объединяются, образуя основную часть опухоли. Только впоследствии образуются «стенка кисты» и ножка (соединяющая кисту с близлежащим синовиальным суставом).
Варианты лечения гигромы запястья включают бдительное ожидание, неоперационную аспирацию / инъекцию и хирургическое удаление. Хотя лечение часто не требуется, многие пациенты, обращающиеся за консультацией, нуждаются в определённой форме окончательного лечения. Киста аспирации / инъекции чревата высокой частотой рецидивов. Хирургическое вмешательство обычно приводит к снижению частоты рецидивов, но к увеличению числа осложнений. Все текущие варианты лечения являются неоптимальными.
Гигрома запястья - это доброкачественные опухоли мягких тканей, которые чаще всего встречаются в запястье, но могут возникать в любом суставе. От 60 до 70 процентов кист ганглиев находятся в дорсальной части запястья и сообщаются с суставом через ножку. Эта ножка обычно берёт начало не только в скафолунатной связке, но также может возникать из ряда других мест над дорсальной стороной капсулы запястья. Тринадцать-двадцать процентов ганглиев обнаруживаются в волярном аспекте запястья, возникающего через ножку из интервала радиофафоидного / скафолунатного сустава, скафотрапезиального сустава или пястно-лопаточного сустава, в указанном порядке частоты. Гигрома запястья, возникающие из сухожилий сгибателей в руке, составляют примерно 10% ганглиев. Появление в других суставах, а также внутрикостных и интратендиновых ганглиях встречается значительно реже.
Микроскопически ножка содержит извилистый просвет, соединяющий кисту с нижележащим суставом. Наличие этой связи подтверждается данными интраоперационных и артрографических исследований Ангелидеса и Андрена и Эйкена, которые продемонстрировали перемещение внутрисуставного контраста из лучезапястного сустава в ганглии у 44% пациентов с дорсальным ганглием запястья и у 85% пациентов с волнистым запястьем ганглия. Поскольку контраст, по-видимому, не перемещается из кисты в сустав, постулируется механизм одностороннего клапана. Такой односторонний клапан, как полагают, образован количеством мелких «микроцист», присутствующих в ткани, окружающей ножку. Эти «микроцисты» связываются с первичным ганглием и считаются частью извилистого просвета ножки гигромы запястья, соединяя кисту с суставом и, в процессе, создавая механизм одностороннего клапана.
Оценка с помощью электронной микроскопии показывает, что стенка ганглия состоит из случайно ориентированных листов коллагена, расположенных в виде рыхлых слоёв друг на друге. Редкие клетки присутствуют в коллагеновых листах и представляются полностью функциональными фибробластами или мезинхимальными клетками. Следует подчеркнуть, что поскольку в этих структурах нет синовиальной оболочки, их нельзя отнести к истинным кистам гигромы запястья. Хотя в стенке кисты имеются очаговые области слизистой дегенерации, не было выявлено ни значительных глобальных дегенеративных изменений, ни некроза, ни воспалительных изменений в псевдоцисте или окружающих тканях.
Анализ кистозной жидкости показывает, что это желатиновый материал, содержащий в основном гиалуроновую кислоту и меньшее количество глюкозамина, глобулинов и белка. Эта жидкость отличается биохимически и намного гуще, чем внутрисуставная синовиальная жидкость. Происхождение жидкости до конца не выяснено, но постулируется, что она возникла из одного из трёх механизмов. Во-первых, он может происходить изнутри сустава, закачиваться в кисту движением запястья, во-вторых, из внесуставного дегенеративного процесса, приводящего к образованию кисты и последующей связи с суставом, или, наконец, он может происходить из мезенхимальных клеток внутри клеточная стенка Возможно, что сочетание этих механизмов способствует.
К сожалению, происхождение самой гигромы запястья остается таким же загадочным, как и происхождение его жидкости. Теории о генезе кисты было трудно доказать, и большинство из них не в состоянии объяснить все известные особенности ганглиозной кисты. Концепция, согласно которой киста представляет собой простую грыжу суставной капсулы, трудно поддержать в свете отсутствия синовиальной оболочки внутри самой кисты. Теория о том, что ганглии имеют воспалительную этиологию, была опровергнута патологическими исследованиями, не выявившими перицистических воспалительных изменений.