Выбор между несъемными и съемными протезами
В большинстве стоматологических кабинетов присутствуют пациенты с отсутствием зубов или передним прикусом. К врачам общей практики и специалистам часто обращаются с просьбой предоставить варианты лечения для этих людей. Этот процесс начинается с определения возможных видов протезирования на основе оценки состояния зубов, костей и мягких тканей пациента. Из-за разнообразия вариантов и сложности этих типов протезирования, а также возможных биологических последствий (таких как удаление значительной поддерживающей кости) перед началом лечения необходима подробная консультация в клиннике все на четырех и информированное согласие.
Принимая во внимание эти соображения, Decisions in Dentistry попросила Тимоти А. Хесса, DDS, MAGD, из школы стоматологии Вашингтонского университета в Сиэтле, поделиться своими взглядами на факторы, влияющие на выбор между фиксированными или съемными протезами для реставраций с опорой на имплантаты.
С чего начинает врач при планировании протезирования на имплантатах?
Проще говоря, с челюстной дугой. Недавно Ricardo Mitrani, DDS, MSD, и Джек Голдберг, DDS, MS, представили концепцию все на четырех для диагностики беззубых пациентов, определения риска и обеспечения эффективной терапии (статья в прессе). По моим оценкам, эта хорошо продуманная концепция также применима при оценке пациентов с терминальными зубами. К сожалению - и слишком часто - клиницисты не могут разработать соответствующий план лечения полных реставраций с использованием несъемных, несъемных съемных или съемных протезов. Это может привести к эстетическим и функциональным сбоям, требующим инновационных решений от лаборантов, чтобы «спасти» случай.
Врачам-реставраторам необходимо использовать логический и последовательный подход к планированию лечения. Педагоги, такие как Роббинс, Роуз, Спир, Койс и другие, 1–7 предложили протоколы планирования все на четырех, которые с эстетической точки зрения начинаются с положения передних шести зубов. Эти протоколы учитывают статические и динамические движения губ, а затем строят заднюю и противоположную дугу нижней челюсти в гармонии - эстетически и функционально - с шестью передними. Полезные рекомендации по позиционированию режущего края взяты из исследования Misch 8.в котором он использовал клык в качестве направляющей для установки режущего края и, следовательно, режущей плоскости. Он обнаружил, что в среднем край клыка находится в пределах 1 мм от линии верхней губы в состоянии покоя с небольшими отклонениями. Это особенно полезно для пациентов женского пола, у которых часто наблюдается более разнообразная анатомия верхней губы (как по длине, так и по форме), чем у пациентов мужского пола.
Особое внимание следует уделять подвижности губ при планировании финишной черты несъемного съемного протеза. В среднем губа перемещается от 6 до 8 мм, а гипермобильная губа перемещается еще больше. Если стоматолог-реставратор не принимает во внимание движение губ, это может привести к эстетической неисправности, при которой четко видна линия перехода между протезом и десной. Другой возможный сбой - когда выступ застревает на фланце в приподнятом положении. В этих случаях единственным приемлемым для пациента решением может быть использование ботулотоксина-А для уменьшения подвижности губ; в среднем подвижность может быть уменьшена на 5 мм с помощью ботулинического токсина-А. 9,10
Распространенная ошибка при планировании лечения - не обеспечить достаточное пространство для протезов все на четырех. Филлипс и Вонг 11,12 обрисовали в общих чертах требования к пространству для фиксированных съемных протезов, а также протезов с зажимом и балками. В 2002 г. фиксированный съемный гибридный протез (FRHP) имел литой каркас, и их рекомендация для 18 мм в передней части основана на отверстии для винтового доступа в поясной части этих передних зубов. Хотя 18 мм - хороший ориентир, его можно уменьшить с появлением более обтекаемых фрезерованных титановых каркасов. Лечащий врач-реставратор должен поговорить с лаборантом, чтобы точно понять, сколько места требуется технику для создания эстетического и функционального протеза соответствующей прочности.
Каковы показания для использования несъёмного протеза с опорой на имплантаты в верхней челюсти?
Если у пациента имеется только дефект структуры зуба, врач может рассмотреть несъемные реставрации из металла / керамики или несъемные реставрации из диоксида циркония. Хотя размер соединителя должен быть не менее 7 мм (в зависимости от выбранного материала), даже этого может оказаться недостаточно. Кроме того, эти реставрации могут не удовлетворять эстетическим требованиям некоторых пациентов, если структура десны плоская и необходимо добавить фарфор или композит цвета зуба для создания сосочка и появления гребешка на десне. Традиционно самым большим недостатком фиксированного протеза является его стоимость, но даже при том, что FRHP может быть менее дорогостоящей альтернативой, он имеет потенциальный биологический компромисс (а именно, кость).
В зависимости от производителя имплантата FRHP продаются под разными названиями. Все они в основном используют концепцию четырех имплантатов - все на четырех, устанавливаемых и загружаемых немедленно, с абатментами для соединения модифицированного протеза, основанного на успехе Branemark et al. 13 и, совсем недавно, Malo et al. 14 и Lopes et al. 15
Предупреждение: врачи общей практики часто думают, что, поскольку они регулярно восстанавливают один или несколько имплантатов, у них есть набор навыков для выполнения процедур протезирования на имплантатах. Процедура FRHP - это лечение, основанное на протезировании и требующее опыта и навыков в установке, изготовлении и ремонте полных зубных протезов.
Почему следует выбирать фиксированный съемный гибрид, а не протез из диоксида циркония?
Хотя многие клиницисты предпочитают протезы, полностью изготовленные из диоксида циркония, использование этого материала вызывает ряд соображений. Вкратце, проблемы, связанные с протезом из полного диоксида циркония, включают: 1) сколы многослойного фарфора (при его наличии) из-за различных коэффициентов теплового расширения; 2) неопределенность фактической прочности на изгиб и усталостной вязкости циркониевого каркаса на основании возможного несоблюдения рекомендованных циклов обжига; 3) озабоченность по поводу отслаивания каркасов из многослойного диоксида циркония из-за процентного содержания кубического диоксида циркония в слоях по сравнению с тетрагональным; 4) сложность создания реалистичных цветов десны и прозрачности; 5) стоимость изготовления и ремонта.
Сегодня классический FRHP - это фрезерованный титановый стержень, обернутый протезным акрилом с зубными протезами. Преимущества все на четырех включают стоимость изготовления, возможность ремонта сломанных зубов или акрила, широкий выбор зубных протезов с точки зрения косметики, износа и стоимости, а также эстетические варианты, имитирующие цвет десны с помощью акрила.
Одна инженерная концепция, которую следует учитывать, - это «жертвенный» компонент системы FRHP. Можно утверждать, что в FRHP, изготовленном из акрила и зубных протезов, последние являются жертвенными компонентами. Возникает вопрос: не лучше ли при изготовлении протеза со временем контролировать, где происходит отказ? В конце концов, вышедший из строя или сломанный имплантат или абатмент восстановить сложнее, чем кусок пластика. Точно так же, если протез из диоксида циркония раскололся или сломался, единственным вариантом является дорогостоящая замена всего протеза.
Каковы показания к использованию съемного протеза с опорой на имплантаты в верхней челюсти?
Есть два основных показания для съемных протезов: недостаточная поддержка губ из-за горизонтальной потери верхнечелюстной кости (требуется щечный фланец) и динамика губ, которая может привести к неблагоприятному эстетическому результату из-за положения соединения протеза и мягких тканей.
В первом случае требуется съемный протез с опорой на имплант, поскольку костные и мягкие ткани недостаточны. В этом случае создается буккальный фланец для замены недостающих структур; кроме того, в целях гигиены прибор должен быть съемным. Принимая во внимание рекомендации Филлипса и Вонга, 11,12, если существует вертикальное пространство от 11 до 12 мм, врачи могут использовать насадку телескопического типа все на четырех. Однако, если дефект гребня также включает в себя значительную вертикальную составляющую, практикующий должен рассмотреть вариант съемного протеза со стержнями и зажимами - в этом случае требуется 15 мм пространства.
Дополнительным соображением являются пациенты, у которых не было горизонтальной потери верхнечелюстной кости, но которые просто недовольны своей опорой для губ. Если оценка положения режущего края и угла наклона зуба показывает, что недостаток находится в мягких тканях губы, врач должен быть осторожен при изготовлении протеза все на четырех, который создает неестественную проекцию верхней челюсти. Вместо этого может потребоваться увеличение мягких тканей кожными наполнителями. Время установки любого кожного наполнителя следует обсудить с хирургом, чтобы определить, должно ли оно произойти до или после установки окончательного протеза.
Во втором сценарии - при котором динамика губ может привести к неэстетическому результату - следует рассмотреть возможность использования съемного протеза с буккальным фланцем. Другой вариант - уменьшение кости для изменения положения соединения. Однако это происходит за счет биологической стоимости кости, которую пациент может быть не восприимчивой, или это невозможно из-за необходимости адекватной кости для поддержки имплантатов.
Какова роль передовых цифровых технологий, включая автоматизированное проектирование / автоматизированное производство (CAD / CAM), в фиксированном или съемном протезировании?
Хотя некоторые могут предположить, что ответ будет сосредоточен на фрезерованных протезах полной дуги, CAD / CAM и другие цифровые технологии играют большую роль, чем просто создание окончательной реставрации. Компьютерная томография с коническим лучом (КЛКТ), например, позволяет стоматологу и хирургу, проводящему восстановление, оценить возможные места для установки имплантата все на четырех. В некоторых случаях руководства для операций с полным направлением могут быть созданы с использованием информации КЛКТ и объединения со сканированными моделями или сканированными изображениями, созданными внутри ротовой полости.
Интраоральное сканирование хорошо работает в тех случаях, когда передние зубные ряды сохраняют адекватную твердую ткань (например, структуру зуба). Хотя клиническая возможность создания точных внутриротовых сканирований мягких тканей - и регистрации смещения такой ткани - может быть не идеальной на данный момент, технология сканирования улучшается. Тем не менее, многие врачи по-прежнему предпочитают делать обычный слепок для немедленного полного протеза (ICD) и сканировать созданную модель. Некоторые могут возразить, что из-за того, что ИКД преобразуется, полная точность поверхности глубокой печати не требуется, а внутриротовое сканирование является адекватным. Но если кейс не может быть загружен немедленно, вероятно, потребуется перебазировать ИКД из-за возможного сокращения костной ткани. Хирургу и стоматологу-реставратору необходимо сообщить, насколько необходимо уменьшить костную ткань, чтобы получить достаточно места для окончательного протеза все на четырех. Реставрирующий стоматолог должен изготовить хирургический шаблон. Если возможно, стоматолог-реставратор должен присутствовать в день операции, чтобы проверить уменьшение кости, передне-заднее распространение имплантатов, установку угловых абатментов в правильном положении,
Программное обеспечение для проектирования имплантатов можно использовать для планирования установки имплантата все на четырех, что также позволит изготавливать хирургические шаблоны. Их можно фрезеровать с использованием технологии CAM или распечатать на трехмерном принтере. Многие клиницисты считают, что полностью управляемая хирургия не нужна, непрактична и слишком дорога. Альтернативой является создание основного хирургического шаблона путем дублирования ICD и изготовления шаблона из ортодонтической пластмассы (рис. 4). Плотно прижимаясь к нёбу, он обеспечивает определенное уменьшение костной ткани для хирурга и служит основным желобом для установки имплантатов и соответствующих им абатментов.
Возможно, наилучшее применение CAD / CAM при обработке FRHP - это изготовление фрезерованных каркасов из титановых стержней, которые обычно бывают прочными, легкими и чрезвычайно точными. 18,19 В конечном итоге быстрое развитие зубных протезов CAD / CAM направлено на улучшение процесса как для пациента, так и для клинициста. Ранние последователи, возможно, были разочарованы нереализованным обещанием зубных протезов «в два посещения». Однако с введением этапа примерки с большинством систем клинические результаты улучшились настолько, что оправдались ожидания как врачей, так и пациентов. В настоящее время объединение зубных протезов CAD / CAM с фрезерованными титановыми стержнями находится в зачаточном состоянии, но это положительный момент в создании экономичных, эстетичных FRHP, которые легко ремонтировать.
Какие-нибудь заключительные мысли?
Хотя выбор FRHP может быть разумным вариантом как с точки зрения клинициста, так и с точки зрения пациента, каждый должен понимать доступные варианты лечения, а также преимущества и недостатки каждого терапевтического подхода. В конечном счете, перед попыткой восстановления сложного протезного случая с опорой на имплантат, если клиницист не имеет сильного протезного опыта, он или она должны рассмотреть возможность дополнительного обучения, наблюдения со стороны квалифицированного наставника или направления к протезисту.
